中西医的结合点是不变的自然规律
通过对生物演化及胚胎发育的研究，探索疾病的发生、发展、及治愈的自然规律，必将开创一门新的学科，这门学科，就是中医的未来。
[摘要]本文以表里观为导向，不以组织解剖为导向去认识人体。用《伤寒论》的表里辨证，去理解人体内部环境与外部环境的沟通方式。通过单细胞、双胚层及三胚层的生物演化过程，以及人体胚胎的发育过程，探寻仲师表里辨证的规律。认为中医各派的统一，必将回归经典，回归仲师的表里辨证；中医现代化的研究，中西医之间的沟通，必将始于研究生物进化的自然规律。
[关键词] 生物演化；三胚层；伤寒论；中医现代化
中医功能性的藏府往往容易与西医解剖性的脏腑相混淆。如肝主筋、心主血脉、脾主肌肉、肺主皮毛、肾主骨。很显然筋血脉肌肉皮毛骨都是解剖性的，而肝心脾肺肾又是功能性的。有学者通过三胚层的演化，用解剖上的器官组织对应人体的藏府和六经，以期找到中西医结合的新方向。受胡希恕先生的影响，我们认为藏府辨证和六经辨证不是仲师的学术[1]368-371，表里辨证才是贯穿《伤寒论》的灵魂。我们尝试用仲师的表里辨证理解生物演化及胚胎的发育，发现了中医现代化研究的必经之路。
1 中医与三胚层类似的研究
罗正威将五藏对应于三胚层[2]；余滨，王伯章将十二经络对应于三胚层[3]；吕志文用六经辨证探讨三胚层[4]；吴昶提出“胚胎六经”，进一步探讨了六经辨证与三胚层的联系[5]。
2 表里辨证与生物演化都是自然规律
吉益东洞先生在解释脏腑的时候说[6]78：“仲景未尝论矣，无意于治病也。《伤寒论》适有之，然非仲景之口气，疑后世掺入也。”胡希恕先生也明确反对了藏府辨证[1]196，认为《脏腑经络先后病脉证第一》并非仲师所写[7]。《伤寒论》之所以经久不衰成为经典，是由于这本书描述的是客观的自然规律[1]490，这些规律亘古不变，古方也能治今病。仲师用的方法是表里辨证，是六病。即：太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病。六病辨证与手太阴肺经、手阳明大肠经等十二经络并无关系。藏府辨证和六经辨证不是仲师学术，仲师的用药也基于表里辨证。
生物学家冯·贝尔提出的贝尔法则认为：“不同纲动物的胚胎最初是相似的，在以后的发育中才逐步分歧。也就是说，不同纲脊柱动物的早期胚胎是极其相似的，在胚胎的发育过程中，门的性质最先出现，随后才依次出现目、科、属、种的性状。这是生物进化在胚胎学的依据。”生物的演化以及胚胎的发育，客观的反应了生物为了适应不断变化的外界环境。这种适应性也是一种客观的自然规律。
表里辨证和生物的演化都是客观的自然规律，而人体的疾病又这么复杂，我们是不是可以尝试从生物演化的过程来了解生物与外界环境的沟通方式？比如，一个细胞。
3 细胞的能量交换
人是三胚层多细胞生物，在此之前是无体腔的二胚层多细胞生物，再往前就是单细胞生物。我们以眼虫为例，眼虫是原生动物，是动物界最原始、最低等的动物。身体由单个细胞组成，是介于动物和植物之间的单细胞真核生物。眼虫在有光的条件下，它体内的叶绿体可以利用光合作用所放出的氧进行呼吸（氧化）作用，呼吸作用所产生的二氧化碳，又被利用来进行光合作用。在无光的条件下，通过体表吸收水中的氧，然后排出二氧化碳。通过胞口排出体内多余水分[8]35。眼虫既有自养生物的植物属性，也有异养生物的动物属性。但能量交换的场所都在体表。同为原生动物的草履虫，通过胞口获取食物，食物残渣通过胞肛流出。通过体表吸入氧气排出二氧化碳，通过伸缩泡排出体内过多的水分[8]53。于是我们了解到生物和外界最基本的能量沟通方式：通过体表进行气体交换，通过胞口或伸缩泡排出体内多余水分，通过胞口和胞肛进行能量摄入。气体交换类似于人体的肺脏，排出多余水分类似于人体的皮肤出汗和小便，能量摄入类似于肠胃功能。如图1，生物的存活依赖于对外界气体的交换，水分的排出及能量的摄入。植物从叶的表面交换气体，排出水分，从根吸收养分也类似于这种能量交换方式。极少部分的植物进化出了消化功能，如猪笼草。从单细胞到多细胞的二胚层三胚层生物，一直是这种能量交换方式。
图1 生物的能量交换
即使进化到了人类，也是这种能量交换方式。鼻、喉、肺是气体交换的强化，胃、小肠、大肠以及肝、胆、胰是能量摄入的强化，皮肤出汗及肾、膀胱是水分排出的强化。其他组织及器官，负责机体内部直接的能量沟通以及对外界的信息沟通。通过胚胎的三胚层演化，我们能进一步细化人体的能量交换方式。
4 人体的能量交换
4.1 系统的边界 所有的生物都与外部环境有个边界，即使小到一个细胞。细胞作为一个基本的生命系统，它的边界就是细胞膜。细胞膜为磷脂双分子层，外层分子与外部环境接触，内层分子与内部环境接触。细胞膜将细胞与外界环境分开，保证了细胞内部环境的相对稳定，同时控制着物质的进出。人体也有边界，所有人体能接触到空气的地方，即人体的体表，都是人体的边界。
除了人体的体表，我们认为消化道上皮一样也是人体系统的边界。生物进化到腔肠动物后有了原始的消化腔，但是有口，无肛门，消化后的残渣仍由口排出[8]78。这种进化是由于机体需要的能量太多，体表的交换功能已经满足不了机体所需，于是进化出了消化道。消化道能存储养料和水分，但这些物质仍然是外界的，并不是机体自身的组织或细胞。试着将口和肛门打开与空气接触，所有的消化道都是外部环境。唾液腺胆囊胰腺通过出口与消化道相通，是生物为了从有限的物质中吸收更多的能量，是消化功能的延伸。人体的内外边界分开了外部环境与内部环境，保证了人体内部环境的相对稳定，同时控制着物质的进出。如图2。物质进出的主要场所在：皮肤的汗腺、肾脏的肾小球、肺脏的肺泡、消化道的粘膜。
图2 人体的边界
4.2表里对应三胚层外胚层主要分化成表皮及附属结构、神经系统和感官，内胚层主要分化成消化道上皮和呼吸道上皮，中胚层主要分化成真皮、肌肉和内脏器官外膜、循环系统、生殖系统等。将三胚层的分化物归纳整理[9]46-48，与表里观对应，如表1。
表1 表里对应三胚层分化物
表：外胚层的神经板，形成了神经管和神经嵴，脑从神经管发生。扁形动物的神经细胞逐渐向前集中,形成“脑”，脑是神经的延伸。神经系统是生物为了躲避危险捕获食物对外界环境的反应。生物初起时表皮可以进行物质的吸收和废物的排出，后来进化出了消化道，皮肤的吸收功能渐弱了。虽然人体现在仍然可以通过毛囊、皮脂腺和汗腺导管吸收物质，但相对于消化道已经微不足道。皮肤主要参与的是废物的排出，包括废水和多余的热量。头颈部的骨、肌肉和结缔组织为外胚层分化，表现在疾病上是“头项强痛”“项背强”“颈项强”。四肢的骨、骨骼肌、结缔组织虽然是内胚层所分化，考虑到人体的边界（图2），以及临床 “骨节疼痛”“身疼腰痛”“身疼痛”的描述，仍然与表对应。我们要以表里辨证为主导，组织解剖为辅。胡希恕先生认为，皮肤、肌肉，筋骨组成的躯壳，病邪反映到这个部位叫表证 [1]360。
里：胡希恕先生认为病邪反映到胃肠消化道的都属于里证[1]360。参考内胚层的演化及人体的边界（图2），我们将肝、胆囊、胰腺都归属于里。生物先进化出消化系统，发现机体需要更多的氧气，消化道和体表已经不能满足需要，于是从消化道分离出了呼吸系统参与气体的交换。在胚胎第4～5周的时候，内胚层前肠的喉气管憩室的远端分出左右支气管肺芽[9]360。不是生物有多聪明，而是适者生存，不聪明的都被淘汰了。我们认为，里证除了消化系统以外，还包括呼吸系统。
表与里都在系统的边界，是人体内部环境与外部环境沟通的场所。从生物进化和三胚层演化了解，先有外胚层，再有内胚层。先有表，再有里。疾病也是一样，先是表与外界环境协调，协调不了则以里与外界环境协调，如果疾病继续加重，就会发展到内部环境，也就是半表半里证。这与《伤寒论》的编排顺序一致，先太阳病的表证，再阳明病的里证，然后是少阳病的半表半里证。
半表半里：除了表和里，其他都属于半表半里，如图3。心脏是血管的延伸，血管不直接与外部沟通。脾脏也不与外部沟通。中胚层分化出了肾，是为了排出机体内部多余的水分。皮肤排出表水，肾脏排出半表半里的水。内胚层的泄殖腔分化出了直肠、肛管、膀胱和输尿管。膀胱和输尿管只是一个管道，尿液的排泄还依赖于肾脏。
图3 胡希恕先生的表里
那么中医的藏府与三胚层如何对应呢？肝藏主筋，与胆相表里。肝脏是内胚层分化，肌腱是中胚层分化，胆是内胚层分化。心藏主血脉，与小肠相表里。心脏是中胚层分化，血管是中胚层分化，小肠是内胚层分化。脾藏主肌肉，与胃相表里。脾脏是中胚层分化，肌肉是外胚层和中胚层分化，胃是内胚层分化；肺藏主皮毛，与大肠相表里。肺脏是内胚层分化，皮毛是外胚层分化，大肠是内胚层分化；肾藏主骨，与膀胱相表里。肾脏是中胚层分化，骨是外胚层和中胚层分化，膀胱是内胚层分化。解剖的脏腑对应三胚层为：中胚层对应心、脾、肾；内胚层对应：肝、胆、胃、小肠、大肠、膀胱和肺。我们实在无法将中医功能性的藏府与三胚层相对应，也无法将十二经络对应于三胚层。《灵枢·海论》：“夫十二经脉者，内属于府藏，外络于肢节”，讨论十二经脉必然会联系到藏府，最终会陷入脏腑对应三胚层的窠臼。
4.3 大道至简 参考生物的能量交换（图1）和表里对应的三胚层分化物（表1），我们制作了人体的能量交换。见图4，通过皮肤散热排出表的废水，通过小便排出半表半里的废水，通过呼吸吸收氧气排出废气，通过消化吸收能量排出废渣。“有用的水血”可以转换成人体所需要的能量。图中没有标明五官，眼所见、耳所闻、鼻所嗅、舌所尝、身所感、意所知，即“眼耳鼻舌身意”，属于信息交换，不属于能量交换。
图4 人体的能量交换
双向的吸收与排出：1、里之肺吸收氧气（有用的气），排出二氧化碳(无用的气)。2、里之消化道吸收营养（有用的水血），排出食物残渣（无用的水血）。
单向的排出：1、皮肤排出表之废水（无用的水）。2、小便排出半表半里之废水（无用的水）。
以上则是人体气机的升降出入，与最初的生物能量交换一致（图1）。《素问·六微旨大论》：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”。女性的阴道口与外界相通，中胚层分化出了卵巢、子宫和输卵管，女性的月经和带下排出了半表半里的邪气。人体还有其他的排邪方式：噫气、呃逆和矢气是消化道的排邪方式，方药有旋覆代赭汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤、调胃承气汤；通过呕吐可以排出消化道的邪气，方药有瓜蒂散；通过咳喘和喷嚏可以排出呼吸道的邪气。
表2 人体的升降出入
4.4 病理
4.4.1 皮肤毛孔闭合后，机体无法排出“无用的水”。机体需要排出废物，会首先考虑同为系统边界的内胚层消化道将废物排出到外部环境。消化道吸收能量排出食物残渣，进化过程中已经分化出了肺，可以更快的排出“无用的水”。全身皮肤毛孔排出废水的压力全给了肺，表现在人体的症状则是呼吸加快、血流加快、口咽部充血。口腔粘膜如同裸露的皮肤一样，帮助人体排出废水。只有将皮肤的毛孔打开，减轻肺部的负担，才能使机体达到平衡状态。《素问·生气通天论》：“体若燔炭，汗出而散”。核心方剂是麻黄汤，核心药物是麻黄。《伤寒论》35条：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”。
4.4.2 如果肺部仍然无法排出废水，消化道只有接手通过食物残渣排出。表现的症状为下利，核心方剂是葛根汤，核心药物是葛根。《伤寒论》32条：“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之”。
4.4.3 如果表和里都解决不了废气排出，疾病就会入内，到内部环境，也就是半表半里证，废水变成了水饮。半表半里也有排出废水的功能，那就是通过小便。人体如果通过小便排出不了，就会表现为小便不利。核心方剂是桂枝汤，核心药物是桂枝茯苓。《伤寒论》28条：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝汤去芍加茯苓白术汤主之”。胡希恕先生在讲课中提到，如果小便不利，即使无汗也不能发汗，需要利小便[1]62-65。
4.4.4 半表半里除了通过小便排邪，女性还可以通过经带排邪。如果表证入内，会发生“热入血室”，核心方剂是小柴胡汤，核心药物是柴胡。《伤寒论》144条：“妇人中风，七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之”。胡希恕先生：“一般说在感冒或流感时赶上例假来，不一定要发生毛病，可是要是热入血室，没其它毛病，这个病可随热入血室因经行而解的，也有啊，很多。” [1]279
4.4.5 消化道如果吸收或排出功能失效，就会发生里病。里病需要通，吐和下都是通法，不通就会影响能量的吸收及残渣的排出。残渣无法排出需要畅通消化道，表现的症状为便秘腹痛，核心方剂是承气汤类方，核心药物是大黄。食物无法吸收的主要原因，一种是由于消化道的温度太高水分过少，则用白虎汤类方清里热，核心药物是石膏。消化道的温度太高，即消化道内的外部环境散热效率慢（图2），机体会通过表皮向外部环境散热。表现在疾病上则是阳明病的外证。《伤寒论》182条：“阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒反恶热也”；另一种原因是消化道的温度太低水分过多，则用理中汤类方温里寒，核心方剂是理中汤，核心药物是干姜。如果此时人体的机能衰退，气血绝对不足，有限的气血会入里或半表半里，症状表现为四肢逆冷。《伤寒论》388条：“吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。”
以上则是人体最基础的病理。机体排邪需要能量的供应，能量来源于消化道的吸收，而消化道自身的功能也需要能量的支持。如果人体排邪消耗能量过多，就需要药物辅助消化道吸收能量。如桂枝汤中的甘草生姜大枣，小柴胡汤中的人参甘草生姜大枣，调胃承气汤中的甘草。如果能量进一步消耗，则疾病陷入阴证[1]70。
5 小结
人是进化来的，不是组装来的，是“道生一，一生二，二生三，三生万物”的过程。除了仲师的表里观，我们无法用中医的其他辨证方法结合三胚层去解释人体的疾病。人体排病的方式没有派别之分，中医的辨证也不应有派别之分，辨证施治，最终只有一方才能最契合病人的病机，偏于某一类或寒凉或温热的药物，都是错误的方法。只有仲师的表里观才最符合自然规律，中医各派的统一，必将回归经典，回归仲师的表里辨证。将西医解剖和中医辨证结合一起，并能指导临床用药，这难道不是中医现代化的研究方向吗？这种思路，给中西医的沟通搭建了桥梁，给中医的现代化研究提供了方法。
参考文献
[1]胡希恕.胡希恕伤寒论讲座[M].北京：学苑出版社，2016.
[2]罗正威.中医五脏实质为三胚层说[J].中国中医基础医学杂志，2002，8(9)：3-6.
[3]余滨，王伯章.三阴三阳与三胚层[J].时珍国医国药，2010，21(8)：2100-2102.
[4]吕志文.从三胚层演化探讨六经实质[D].北京：北京中医药大学，2014.
[5]吴昶.基于三胚层组织结构的《伤寒论》六经实质探讨与应用研究[D].广州：广州中医药大学，2016.
[6]黄小龙.吉益东洞古方医学全集[M]. 北京：中国中医药出版社，2018：261.
[7]胡希恕.胡希恕金匮要略讲座[M].北京：学苑出版社，2016：6.
[8]刘凌云，郑光美.普通动物学[M].北京：高等教育出版社，2009.
[9]高英茂译．奈特人体胚胎学彩色图谱[M].北京：人民卫生出版社，2004.
